Samuel
Le client :
Civilité
*
:
Sélectionnez
M.
Mme
Melle
Nom
*
:
Prénom
*
:
Votre statut
*
:
Sélectionnez
Particulier
Association
Comité d'entreprise
Comité des fêtes
Mairie
Autre (merci de préciser)
Nom de votre Association / Mairie / Autre
*
:
Votre adresse
*
:
Code Postal
*
:
Ville
*
:
Votre téléphone fixe
*
:
Téléphone portable
*
:
Votre adresse Email
*
:
La prestation :
Type de prestation
*
:
Sélectionnez
Spectacle Pyrotechnique
Feu de mariage
Feu Automatique
Bande son
*
:
Sélectionnez
Non
Oui (préciser)
Thème musical :
Sélectionnez
Les Années 80
Années 60 à la Techno
Johnny Hallyday
Votre Composition*
*Si Composition de votre part : Envoyer CD par voie postale ou Musique par mail.
Budget (approximatif)
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:
Euros
Prestation complète de notre part
*
:
Sélectionnez
Oui
Non
Date de la prestation
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31
Janvier
Février
Mars
Avril
Mai
Juin
Juillet
Août
Septembre
Octobre
Novembre
Décembre
2011
2012
2013
Horaire (approximatif)
*
: à partir de
22:00
22:15
22:30
22:45
23:00
23:15
23:30
23:45
00:00
Lieu de la prestation
*
:
Code Postal
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:
Ville
*
:
Information supplémentaire :
Les champs marqué d'un
*
sont obligatoires
M. RACLOT Johann
62 rue Germain Desfresne
94400 Vitry sur Seine
johann@johann-raclot.com
06-86-04-67-89
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